कोई आपराधिक मामला न होने का शपथ पत्र

आपराधिक मामला न होने संबंधी शपथपत्र

मैं, [आपका पूरा नाम], [पुत्र/पुत्री/पत्नी] [पिता या पति का नाम], आयु लगभग [आयु] वर्ष, निवासी [आपका पूरा पता], एतद्द्वारा शपथपूर्वक निम्नलिखित घोषणा करता/करती हूँ कि:

1. यह कि इस शपथपत्र की तिथि तक, भारत में किसी भी पुलिस थाने में मेरे विरुद्ध कोई आपराधिक मामला, प्रथम सूचना रिपोर्ट (एफआईआर) अथवा किसी भी प्रकार की शिकायत दर्ज अथवा लंबित नहीं है।
2. यह कि मैं कभी भी किसी लागू विधि के अंतर्गत किसी आपराधिक अपराध के संबंध में गिरफ्तार, अभियोजित, दोषसिद्ध अथवा निरुद्ध नहीं किया गया/की गई हूँ।
3. यह कि किसी भी पुलिस प्राधिकारी, न्यायालय अथवा अधिकरण के समक्ष मेरे विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकृति की जांच, पूछताछ अथवा कार्यवाही लंबित नहीं है।
4. यह कि यह शपथपत्र [उद्देश्य] के प्रयोजन हेतु प्रस्तुत किया जा रहा है, तथा मैं वचन देता/देती हूँ कि यदि भविष्य में मेरी जानकारी में ऐसा कोई मामला आता है तो मैं तुरंत संबंधित प्राधिकारी को सूचित करूंगा/सूचित करूंगी।
5. यह कि उपरोक्त वर्णित विषय-वस्तु मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सत्य एवं सही है, तथा मुझे यह ज्ञात है कि इस संबंध में गलत जानकारी प्रस्तुत करना विधि के अंतर्गत दंडनीय है।

सत्यापन

सत्यापित किया गया [शहर] में कि उपर्युक्त शपथपत्र की विषय-वस्तु मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सत्य एवं सही है तथा इसमें कोई भी तथ्य नहीं छुपाया गया है।

[शहर] में इस [दिन] तारीख, [महीना] [वर्ष] को शपथपूर्वक अभिपुष्ट किया गया।

शपथकर्ता